BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

  1. Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
  2. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran Jaminan Kesehatan atau iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.
  3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
  4. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran Jaminan Kesehatan.
  5. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat.
  6. Menteri adalah menteri yang menyelenggaraan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.

BAB II
PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD)

Pasal 2

  1. Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dapat dilakukan oleh:
    1. Peserta;
    2. BPJS Kesehatan;
    3. Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan;
    4. penyedia obat dan alat kesehatan; dan
    5. pemangku kepentingan lainnya.
  2. Pemangku kepentingan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e merupakan semua pihak yang melakukan dan/atau berkontribusi terjadinya Kecurangan (fraud).

Pasal 3

  1. BPJS Kesehatan, dinas kesehatan kabupaten/kota, dan FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan Kecurangan (fraud) melalui:
    1. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan (fraud);
    2. pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud);
    3. pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya; dan
    4. pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud).
  2. Tim pencegahan Kecurangan (fraud) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d pada dinas kesehatan kabupaten/kota terdiri atas unsur:
    1. dinas kesehatan kabupaten/kota;
    2. BPJS Kesehatan;
    3. asosiasi fasilitas kesehatan;
    4. organisasi profesi; dan
    5. unsur lain yang terkait.
  3. Tim pencegahan Kecurangan (fraud) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d bertugas:
    1. menyosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
    2. meningkatkan budaya pencegahan Kecurangan (fraud);
    3. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata kelola klinis yang baik;
    4. melakukan upaya deteksi dan penyelesaian Kecurangan (fraud);
    5. monitoring dan evaluasi; dan
    6. pelaporan.

Pasal 4

  1. Untuk meningkatkan upaya pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dibentuk tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) di tingkat pusat dan di tingkat provinsi.
  2. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) di tingkat pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.
  3. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) di tingkat provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Gubernur.
  4. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
    1. sub tim pencegahan; dan
    2. sub tim penanganan.
  5. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas:
    1. menyosialisasikan regulasi, dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
    2. meningkatkan budaya pencegahan Kecurangan (fraud);
    3. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik;
    4. melakukan penanganan Kecurangan (fraud); dan
    5. monitoring dan evaluasi;

Pasal 5

  1. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) di tingkat pusat terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Komisi Pemberantasan Korupsi, dan kementerian/lembaga terkait.
  2. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) di tingkat provinsi terdiri atas unsur Dinas Kesehatan Provinsi, BPJS Kesehatan, dan Inspektorat Daerah Provinsi.
  3. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dalam melaksanakan tugasnya, terkait dengan pelayanan kesehatan melibatkan organisasi profesi, dan/atau asosiasi fasilitas kesehatan.
  4. Selain melibatkan organisasi profesi, dan/atau asosiasi fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dalam melaksanakan tugasnya Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) dapat melibatkan pakar/ahli.

BAB III
PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 6

  1. Dalam rangka pengawasan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksi administratif bagi setiap orang atau korporasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang melakukan Kecurangan (fraud).
  2. Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa:
    1. teguran lisan;
    2. teguran tertulis; dan/atau
    3. perintah pengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan (fraud) kepada pihak yang dirugikan.
  3. Dalam hal Kecurangan (fraud) dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan, sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diikuti dengan sanksi tambahan berupa denda.
  4. Sanksi tambahan berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan kepada pihak yang dirugikan.
  5. Dalam hal Kecurangan (fraud) dilakukan oleh tenaga kesehatan, penyelenggara pelayanan kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan, sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diikuti dengan pencabutan izin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
  6. Pengenaan sanksi tambahan berupa denda atau pencabutan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) harus mempertimbangkan keberlangsungan pelayanan kesehatan kepada Peserta.
  7. Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak menghapus sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7

Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dikenakan kepada pelaku Kecurangan (fraud) sesuai dengan kategori pelanggaran:

  1. ringan;
  2. sedang; dan
  3. berat.

Pasal 8

  1. Sanksi teguran lisan dapat dikenakan untuk kategori pelanggaran ringan.
  2. Sanksi teguran tertulis dapat dikenakan untuk kategori pelanggaran ringan atau pelanggaran sedang.
  3. Sanksi perintah pengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan (fraud) kepada pihak yang dirugikan dapat dikenakan untuk kategori pelanggaran ringan, pelanggaran sedang atau pelanggaran berat.
  4. Sanksi tambahan berupa denda dapat dikenakan untuk kategori pelanggaran sedang atau pelanggaran berat.
  5. Sanksi tambahan berupa pencabutan izin dapat dikenakan untuk kategori pelanggaran berat.

Pasal 9

Dalam hal Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) tidak berwenang memberikan sanksi administratif kepada pihak yang melakukan Kecurangan (fraud), pimpinan instansi/badan usaha terkait memberikan sanksi administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 10

Ketentuan pengenaan sanksi administratif berupa teguran tertulis dan denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dikecualikan bagi Kecurangan (fraud) yang dilakukan oleh pemberi kerja selain penyelenggara negara terkait kewajiban pendaftaran pekerjanya sebagai peserta mengacu pada peraturan perundang-undangan.

BAB IV
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 11

Pelaksanaan pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) serta pengenaan sanksi administrasi mengacu pada Pedoman Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

BAB V
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 12

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 739) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 13

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

 Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 18 Juli 2019
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

NILA FARID MOELOEK
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 31 Juli 2019